案情回顾

 

　　黄某父亲于2021年2月在老板陈某某承包的某工地作业时不慎摔伤，因伤势较重，入院后处于昏迷状态，由女儿黄某代为办理后续保障事宜。黄某与陈某某明知黄某父亲的实际受伤情况并不在医保报销范围内，还故意想方设法使用医保报销，两人将意外受伤原因假报为“在家中务农时受伤”，诈骗医保基金共计94599.4元。

 

　　目前，黄某和陈某某因涉嫌医疗保险诈骗罪已被警方依法采取刑事强制措施，违规报销的医保金已全数追回，案件在进一步办理中。

 

　　以案释法

 

　　根据社会保险法第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条规定，违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

 

　　根据刑法第二百六十六条【诈骗罪】规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

 

　　认定工伤还能使用医保吗？

 

　　社会保险法第三十条规定：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

 

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的;

 

　　(二)应当由第三人负担的;

 

　　(三)应当由公共卫生负担的;

 

　　(四)在境外就医的。

 

　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

 

　　因此，工伤是不能使用医保的。工伤医疗费用参加工伤保险的，由工伤保险基金支付;没有参保的，由用人单位支付。医疗保险基金不支付工伤医疗费用。如果当事人虚构非因工负伤的事实，用新农合报销工伤医疗费用，属于诈骗医疗保险基金的违法行为，将承担相应的法律后果。

 

　　工作中受伤，该去哪个部门做工伤认定?

 

　　用人单位应当自事故伤害发生之日或者被确诊为职业病之日起30日内，向当地人力资源和社会保障局进行申报。用人单位不按规定申报的，工伤职工或者其亲属、工会组织在1年之内，也可以直接向本地人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。

 

　　职工(劳动者)申请工伤认定，要求填写《工伤认定申报登记表》《工伤认定申请表》《工伤申报证据清单》等资料。另外，还要提交下列材料：

 

　　1.《劳动合同书》复印件，或确立事实劳动关系的有效证明;

 

　　2.受伤害职工《职工居民身份证》复印件;

 

　　3.医疗机构出具的受伤害后诊断病历或职业病诊断书(或职业病诊断鉴定书);

 

　　4.两人以上旁证证明(证人证言);

 

　　5.其他相关材料。（作者：吉林省江源林区基层法院 江林萱）